診断書等について
書類のお申し込みに
ついてのご案内
書類のお申し込み
総合受付及び各外来受付にてお申込み下さい。書類の内容により、受付場所が異なるためご不明な際には、総合受付及び各外来受付の者におたずね下さい。
お申込みの際、書類の引換証をお渡しいたします。お受け取りの際に必要となりますので、失くさないようお気を付け下さい。
- 原則、病棟でのお申込みはできませんが、書類の内容によっては作成可能なものもございますので、病棟クラーク（事務職員）にお尋ね下さい。
- 引換証は、書類受け取りの際に必ず必要となります。紛失しないよう大事に保管してください。
受け取りまでの期間
- 書類の完成までに、おおむね2週間～3週間お時間をいただきます。
- 書類の内容により、3週間以上かかる場合もございます。
- 入院中にお預かりした場合でも、退院後のお渡しとなるものもございます。
書類完成の確認
当院から、書類完成のご連絡はいたしておりません。おおむね2～3週間で完成いたしますので、書類の状況については下記までお問い合わせ下さい。
お問い合わせ先
電話番号 043-227-1131（代表）
書類をお申込みいただいた受付（もしくは診療科）をご指定ください。交換手が受付へ電話転送いたします。
お問い合わせ時間
午後2時00分～午後4時30分
土・日曜日、祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く
書類の受け取り
- 受け取り場所
総合受付
- 受け取り時間
午前8時30分～午後5時00分
土・日曜日、祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く
- 受け取りに必要なもの
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- 診察券：
- 当院の診察券
- 引換証：
- 書類申し込み時に、当院からお渡しした引換証
- 健康保険証：
- 書類によっては保険適用となるものもあります
- 書類代金：
- 書類作成にかかる費用（書類によって金額が異なります）
- 委任状：
- ご本人以外の方が受け取りに来られる場合
（例：青葉病院様式（PDF）） - 身分証：
- ご本人以外の方が受け取りに来られる場合
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引換証は必ず持参してください。お持ちいただけない場合、書類をお渡しできない場合もございます。
ご注意いただきたいこと
- 書類作成以降の内容変更について
書類作成以降の追記等はいたしません。依頼内容以外の記載を希望される場合には、新たに書類のお申し込みをお願いいたします。
- 必ず要望通りの追記等を行えるとは限りません。
- 新たな申し込みに関しても、新たな代金の請求が発生いたします。
- ご本人、ご家族以外の方がお受け取りにこられる場合
引換証以外に、委任状、及び受け取りに来られた方の身分を証明するもの（免許証等）が必要です。
- 委任状がない、または身分が証明できない場合、書類をお渡しすることができません。
- 委任状の様式は問いません。青葉病院の様式を準備いたしましたのでご活用ください。
委任状（青葉病院様式）（PDF：55KB）