在宅療養後方支援病院
千葉市立青葉病院は、在宅療養後方支援病院として「在宅医療支援病床」を運営しています。「在宅医療支援病床」とは、在宅療養中の患者さんが入院治療が必要となった場合に受け入れる病床です。患者さん・ご家族が安心して在宅医療を継続していただくための支援をすることが目的です。対象は訪問診療などを受けている患者さんです。「在宅医療支援病床」の利用は、かかりつけ医からの登録が必要です。
- 登録申請の際は、下記の書類を印刷してお使いください。
- 在宅医療支援病床の申請をされるみなさまへ（Word）
- 登録申請書（様式第1号1-1）（Excel）
- 登録申請書（様式第1号1-1 見本）（Excel）
- 同意書（様式第1号1-2）（Excel）
- 同意書（様式第1号1-2 見本）（Excel）
※登録申請の際は、様式1-1、1-2、健康保険証のコピーを地域連携室宛に郵送をお願い致します。 - 情報提供書（様式4号）（Excel）
- 情報提供書（様式4号 見本）（Excel）
- 在宅患者診療指導料・在宅療養指導管理料一覧（参考資料）
在宅医療支援病床登録用紙
お問い合わせ先
地域連携室 電話：043-227-1994（直通）
FAX：043-227-6655