外来のご案内

セカンドオピニオン外来

セカンドオピニオン外来の申込みについて

• 相談可能な診療科
  対象者・料金
• お申込みから
  相談までの流れ
  （対面）
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  相談までの流れ
  （オンライン）
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  窓口

当院のセカンドオピニオン外来は医療機関からのみ受け付けております。
はじめから当院で診療が目的の場合はセカンドオピニオン外来をお受けできません。通常診療でご対応いたします。診療情報提供書（紹介状）をご用意のうえご来院ください。

相談可能診療科

診療科
血液内科　副院長　横田 朗

疾患
急性白血病、慢性白血病、骨髄異形成症候群、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、骨髄増殖性腫瘍、特発性血小板減少性紫斑病、再生不良性貧血 など

造血幹細胞移植を検討されている患者さんなどはご相談ください

診療科
消化器外科

疾患
消化器系の悪性腫瘍

対象となる方

• 患者さんご本人
• 患者さんご本人の同意があるご家族、パートナー ※
• 患者さんが未成年の場合は保護者の方（本人確認ができる書類（運転免許証・健康保険証など）を確認させていただきます）
相談の対象となる患者さんご本人が来院されず、ご家族などが来院される場合「セカンドオピニオン外来委任書兼同意書」等が必要になります

お受けできない場合

下記に該当する場合は、セカンドオピニオン外来の利用ができません。

• 診療情報提供書（紹介状）、検査データ、画像データなどをご用意いただけない場合
• 主治医がセカンドオピニオンを受けることを了承していない場合
• 現在受診中の医療機関に対する不満や苦情のご相談
• 診療費の内容、医療給付などに関する相談
• 医療過誤および裁判係争中に関するご相談
• はじめから当院での診療が目的の場合（通常診療でご対応いたします）

診察日・料金

診察日
〇血液内科
完全予約制 水曜14:30～16:30（金曜14:00～16:00）
〇消化器外科
完全予約制 月曜14:30～16:30（金曜14:00～16:00）
担当医師と相談のうえ、日時を決定しご連絡いたします。

相談料
11,000円（税込）/30分まで
（以降30分までごとに11,000円加算）

セカンドオピニオン外来
（対面）
お申込みから相談までの流れ

お申込みから相談までの流れ

1. 診療申し込み
患者さんから相談のあった医療機関が、下記よりセカンドオピニオン外来申込書を印刷しご記入ください。患者さんにご記入いただく欄があります。

ご家族、パートナーのご相談の場合は下記よりセカンドオピニオン外来委任書兼同意書も印刷し、各項目をご記入ください（未成年の患者さんの相談を除く）。

• セカンドオピニオン外来
  申込書
• セカンドオピニオン外来
  委任書兼同意書

2. 書類の送信
医療機関から書類をFAXでお送りください。
医療機関から診療情報提供書（紹介状）および検査データ、Webサイトからダウンロードしたセカンドオピニオン外来申込書を当院までFAX（043-227-6655）ください（受付時間9:00～16:00）。
ご提出の資料（診療情報提供書・検査結果等）は返却しません。

3. 診療科医師の相談と日時の調整
相談担当医が相談の可否を判断します。
相談日時が決定しましたら、青葉病院地域連携室より医療機関に予約票をFAXします。お申し込みから日時の連絡までに1週間以上かかる場合もあります。相談不可の場合には医療機関へご連絡します。患者さんへ不可をご案内ください。

4. 相談当日
患者さんは相談当日、予約時間の15分前までに書類を持って「受付③番」へお越しください。
相談開始前に本人確認書類（運転免許証・健康保険証等）をご提示いただきます。 未成年の患者さんの相談の場合は、患者本人および親権者の健康保険証をご提示ください。

5. 診察終了後
相談終了後は患者さんに会計窓口でお支払いいただきます。
担当医が作成した報告書をご自宅へ郵送します。なお、報告書は医療機関にも郵送します。

セカンドオピニオン外来
（オンライン）
お申込みから相談までの流れ

事項チェック項目

オンライン・セカンドオピニオン外来受診には、オンライン環境が必須です。
受診をお考えの方は、事前に下記項目をご確認・ご準備ください。

相談可能診療科

診療科
血液内科　副院長　横田 朗

※消化器外科は対面のみでセカンドオピニオン外来を実施しています。

お申込みから相談までの流れ

1. 診療申し込み
患者さんから相談のあった医療機関が、下記よりセカンドオピニオン外来申込書を印刷しご記入ください。患者さんにご記入いただく欄があります。

ご家族、パートナーのご相談の場合は下記よりセカンドオピニオン外来委任書兼同意書も印刷し、各項目をご記入ください（未成年の患者さんの相談を除く）。

• セカンドオピニオン外来
  申込書
• セカンドオピニオン外来
  委任書兼同意書

2. 書類の送信
医療機関から書類をFAXでお送りください。
医療機関から診療情報提供書（紹介状）および検査データ、Webサイトからダウンロードしたセカンドオピニオン外来申込書を当院までFAX（043-227-6655）ください（受付時間9:00～16:00）。
ご提出の資料（診療情報提供書・検査結果等）は返却しません。

3. 診療科医師の相談と日時の調整
相談担当医が相談の可否を判断します。
相談日時が決定しましたら、青葉病院地域連携室より患者様に相談日時と相談当日にアクセスいただくURLを患者さんへメールにてご連絡します。医療機関には予約票をFAXします（予約票は医療機関で管理ください）。

お申し込みから日時の連絡までに1週間以上かかる場合もあります。相談不可の場合は医療機関へご連絡します。患者さんへ不可をご案内ください。

4. 書類の準備・郵送
相談日までに書類をご郵送いただくよう患者さんへご案内ください。

5. 相談当日
患者さんは予約時間5分前にパソコン、タブレット、スマートフォンをご用意のうえ、メールでご案内したURLへアクセスしお待ち下さい。
診察状況により開始時間が前後する場合があります。

6. 診察費のお支払い
オンライン・セカンドオピニオン診療後、青葉病院から相談料の請求書及び銀行振込票が患者さんへ郵送されますので、請求書到着後30日以内にお支払いください。

お問い合わせについて

お問い合わせ窓口